Uma aposentada morreu após receber uma injeção rotineira de vitaminas porque uma enfermeira não limpou sua pele antes de administrá-la.
Patricia Lines morreu tragicamente menos de uma semana depois de receber uma injeção de vitamina B12 em seu ombro, ouviu um tribunal legista.
A mulher de 77 anos foi levada ao hospital, onde sua infecção piorou devido às bactérias de sua pele terem sido empurradas mais profundamente para o tecido pela injeção.
Foi ouvido que a enfermeira estava seguindo as orientações nacionais atuais e não a limpou porque não havia “pele visivelmente suja”.
Mas agora, a legista assistente do condado de Durham e Darlington, Rebecca Sutton, emitiu um alerta sobre as diretrizes atuais e instou os enfermeiros a usarem o “bom senso” e limparem a pele dos pacientes antes de administrarem as vacinas.
Patricia Lines morreu tragicamente menos de uma semana depois de receber uma injeção de vitamina B12 no ombro. Na foto: uma imagem de um frasco e seringa de vitamina B12
Um legista emitiu um alerta sobre as diretrizes atuais e instou os enfermeiros a usarem o “bom senso” e limparem a pele dos pacientes antes de administrarem as injeções. Na foto: uma imagem de uma silhueta de uma enfermeira segurando uma seringa
Escrevendo para a Agência de Segurança Sanitária do Reino Unido, Departamento de Saúde e Assistência Social e Serviço Nacional de Saúde Inglaterra, ela disse álcool os lenços umedecidos eram uma forma “barata” e sem riscos de prevenir mortes semelhantes.
Em seu inquérito no início deste mês, soube-se que ela recebeu uma injeção de vitamina B12 no ombro direito em 17 de outubro do ano passado.
No dia seguinte, ela “passou mal” e foi levada ao hospital, onde foi constatada que sofria de uma infecção por Strep A.
Apesar dos melhores esforços da equipe, sua condição continuou a piorar e ela infelizmente morreu em 23 de outubro.
Um exame post-mortem descobriu que a “fonte mais provável” da infecção invasiva foi a injeção, pois era provável que “bactérias estivessem presentes na pele no momento” e empurradas mais profundamente pela agulha.
Um júri concluiu que sua morte foi causada por choque septicêmico e emitiu o veredicto de morte acidental.
Num relatório de Prevenção de Mortes Futuras, a Sra. Sutton falou das suas preocupações.
“A enfermeira que administrou a injeção deu provas de que não limpou a pele antes de administrar a injeção”, escreveu ela.
‘Ela não o fez porque estava a seguir tanto a sua formação (citou um módulo de e-learning do NHS sobre a administração de injecções intramusculares) como a orientação nacional sob a forma de um documento intitulado ‘Imunização Contra Doenças Infecciosas/O Livro Verde.’
Escrevendo para a Agência de Segurança de Saúde do Reino Unido, o Departamento de Saúde e Assistência Social (acima) e o NHS England, ela disse que os lenços umedecidos com álcool eram uma forma “barata” e sem riscos de prevenir mortes semelhantes.
Ela apontou uma seção que diz “se a pele estiver limpa, nenhuma limpeza adicional é necessária”. Apenas a pele visivelmente suja precisa ser lavada com água e sabão”.
Prossegue dizendo que “não é necessário” desinfetar a pele, com evidências de que, embora os lenços umedecidos com álcool reduzam as bactérias, a desinfecção “não faz diferença na incidência de complicações bacterianas da injeção”.
A Sra. Sutton continuou: “As provas que ouvi no inquérito incluíam que os toalhetes com álcool são relativamente baratos e a sua utilização não dá origem a qualquer risco significativo.
«Noto que o Livro Verde afirma que limpar a pele com álcool reduz a contagem bacteriana.
“O bom senso parece sugerir que a redução da contagem bacteriana reduziria o risco de bactérias serem introduzidas inadvertidamente nos tecidos mais profundos durante uma injeção.
‘Embora se note que o Livro Verde também faz referência à existência de evidências de que a desinfecção não faz diferença na incidência de complicações bacterianas, também se nota que a literatura citada tem agora mais de 20 anos.’
Ela acrescentou: ‘Na minha opinião, deveriam ser tomadas medidas para prevenir futuras mortes e acredito que a sua organização tem o poder de tomar tais medidas.’
A Sra. Sutton disse aos destinatários do relatório que eles têm o dever de responder até 20 de dezembro.